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婴儿黄疸丨怀疑刚出生的婴幼儿得了黄疸怎么办?

父母对于刚出生的婴幼儿黄疸常存在两个误区,一方面,经常将黄疸当成“生理性黄疸”而延误疾病的诊治;另一方面,又经常对刚出生的婴幼儿黄疸过于恐慌,认为所有病理性黄疸的患儿治疗效果都不理想。刚出生的婴幼儿黄疸病因非常复杂,有少数疾病虽然病情严重,但早期诊断和治疗可以明显改善疾病的治疗效果;有少数疾病虽然病因不明,可是却有自愈倾向。所以非常有必要向父母普及刚出生的婴幼儿黄疸方面的知识,克服认识上的误区,让刚出生的婴幼儿黄疸患儿及时得到规范的诊治。

什么是病理性黄疸?

因为刚出生的婴幼儿生理的特殊性,刚出生的婴幼儿在生命的早期经常出现“生理性黄疸”,这种黄疸通常出现在出生24小时后,在生下来后2-4天即达到高峰,且在两周内消失。这些刚出生的婴幼儿除皮肤发黄外不存在尿色连续加深,大便颜色变浅等情况,且皮肤发黄通常局限在头部,腹中部和足底等部位通常不发黄。与这些情况不符合的黄疸即应考虑为病理性黄疸,如黄疸出现在生下来后24小时之内,黄疸高峰时间延迟,黄疸连续超过两周,皮肤发黄程度严重,或除皮肤发黄外存在大便色浅和尿色连续加深等情况,就需要到门诊就诊。

刚出生的婴幼儿黄疸是怎样产生的?

造成皮肤发黄的胆红素有两类,即结合胆红素和非结合胆红素。简单地讲,红细胞等细胞在体内破坏后释放出血色素,血色素经过代谢形成血液中的非结合胆红素,非结合胆红素被肝脏摄取并转变成结合胆红素后进入胆汁,胆汁从最小的胆小管经过肝内的各级胆管汇入胆总管,再进入十二指肠。胆红素形成、代谢和排出中任何环节的异常都可能使得胆红素浓度增加,出现高结合胆红素血症或高非结合胆红素血症。非结合胆红素能进入患儿脑部,严重时可造成脑部损伤而产生后遗症,但这种损伤通常发生在生下来后一周内。总体而言,高非结合胆红素血症通常预后良好,没有严重后遗症,该类黄疸常由红细胞破坏过多引起。高结合胆红素血症因为胆红素排出障碍引起,也叫做刚出生的婴幼儿胆汁淤积,虽然不会对大脑产生破坏,可是却提示患儿存在潜在严重疾病。这类黄疸临床意义更大,病因不同,远期预后差异很大,是本文主要讨论的疾病。

哪些疾病会引起刚出生的婴幼儿胆汁淤积?

胆道闭锁刚出生的婴幼儿胆汁淤积最主要的疾病是胆道闭锁,它就是肝外胆道在一些至今未明确的因素作用下发生炎症和阻塞。患儿出生时多正常,生后一周左右开始出现黄疸,黄疸连续加重,并且出现尿色加深,大便颜色变浅,甚至大便发白,像陶土一样。肝脏慢慢肿大并硬化,若不进行手术干预,患儿慢慢出现胆汁性肝硬化,患儿多于1岁内死亡。胆汁淤积症早期诊治的重要性极大程度上体现在及时发现胆道闭锁并早期行手术治疗。

对于胆道闭锁,需要强调在日龄小于75天(很多研究甚至提早至<60天)时行肝门空肠吻合。若延误手术时机,则手术效果变差;若患儿已经大于120天,则已经丧失行肝门空肠吻合手术的时机而需要行肝脏移植。肝门空肠吻合旨在利用肝门部残存的小胆管,将胆汁引流入空肠,术后约2/3患儿能建立胆汁引流,大便转黄,黄疸能在3个月内消退。因为手术后肝脏基础疾病不可以通过手术得以解决,再加上术后反流性胆管炎等并发症,总体而言,这2/3黄疸消退的患儿中仍有一半患儿将会出现肝硬化和肝功能衰竭。当前儿童的肝脏移植在国外已经成熟,在国内也发展快速,通过肝脏移植这部分患儿可获得长期存活。

胆总管囊肿刚出生的婴幼儿胆汁淤积第二位的外科病因。这类患儿存在先天性的胰管和胆管连接异常,这导致胆管像囊肿一样扩张并发生炎症,进而出现胆汁排出不畅。胆总管囊肿的治疗效果良好,手术切除囊肿并将胆管和空肠连接起来。手术可根治疾病,几乎所有患儿皆可获得治愈。

其它肝内小胆管的减少、肝脏细胞的炎症、胆汁合成障碍等也可以引起胆汁淤积。如Alagille综合症就是肝内小叶间胆管进行性减少甚至消失而导致的胆汁淤积症,它是一种常染色体显性遗传病;进行性家族性肝内胆汁淤积是因为肝脏转运蛋白基因的突变导致胆汁酸转运和分泌障碍而出现的胆汁淤积,这是常染色体隐形遗传病。这两种疾病都没有根治性治疗办法,远期效果不理想,大多数患儿最后需要行肝脏移植术。该类患儿皮肤瘙痒程度严重,影响患儿生活质量,在熊去氧胆酸、红霉素等药物治疗控制不满意的情况下,可以考虑行胆汁转流手术。当前认为该手术对缓解瘙痒病状疗效确切,同时可以一定程度上改善肝脏功能,减轻甚至消除黄疸,推迟甚至避免肝脏移植。

约有25-30%的刚出生的婴幼儿胆汁淤积无法查明病因。这类患儿很多存在早产和宫内发育迟缓。发病时间较胆道闭锁晚,陶土便很少见。不明原因胆汁淤积的患儿总体而言预后良好,90%以上到一岁以前能缓解,发生慢性肝病的风险很小。

怀疑刚出生的婴幼儿病理性黄疸后怎么办?

对于父母和非儿童肝病专科大夫来说,最主要的是识别非生理性的黄疸,分清是高结合胆红素血症性黄疸还是高非结合胆红素性黄疸,并及时转诊给相应的专科大夫。

足月刚出生的婴幼儿黄疸连续超过2周即需要至门诊查肝功能了解胆红素指标。母乳喂养的刚出生的婴幼儿在密切观察下可以推迟到3周时查肝功能。但若患儿除了黄疸外还有其他临床表现如连续性尿色加深和大便颜色变浅,则需要立即就诊。若肝功能检查提示高结合胆红素血症(结合胆红素>17.1umol/L且大于总胆红素的20%),则提示存在潜在疾病,必须请儿童肝病专科医师进一步检查。B超是首先采用的辅助检查,可以诊断或排除胆总管囊肿,并初步提示胆道闭锁的可能性。确诊胆道闭锁需要行术中胆道造影。排除胆总管囊肿后,对于存在大便颜色变浅甚至陶土便的患儿需要尽早进行同位素肝胆排出造影检查,若存在肝胆排出受阻,则患儿存在胆道闭锁的可能性较大,有指征进行腹腔镜胆道造影。若术中明确诊断胆道闭锁则需要一期行Kasai手术。若患儿日龄较小,尽量在手术前请肝病内科医师排除进行性家族性肝内胆汁淤积症、Alagille综合症等疾病以减少手术探查的阴性率。对于那些大便颜色正常或同位素检查未见排出梗阻的患儿则可由肝内科医师诊治,行肝脏活检有帮助于查明潜在的疾病。那些术中胆道造影排除胆道闭锁的患儿也应由肝脏内科医师诊治,术中同时进行的肝脏活检可为肝内科医师提供病理学方面的信息。

早产婴儿经常存在缺氧、肠外营养、感染、药物毒性作用等因素,同时早产婴儿胆道系统发育不成熟,这些都使得早产婴儿发生胆汁淤积的风险增大,而胆道闭锁极少发生于早产婴儿,所以早产婴儿胆汁淤积的早期诊断方案不同于足月儿。主要的差别是重点关注代谢性疾病、感染等因素,并在营养支持和利胆等治疗的条件上密切观察,而不重于排除胆道闭锁。同位素检查推迟到纠正胎龄满月以后,肝脏活检或腹腔镜探查只有在存在明确陶土便、同位素排出受阻或黄疸连续至生后3月以上时才进行。

刚出生的婴幼儿胆汁淤积性疾病病因复杂,不一而足,但并不可怕,胆道闭锁虽然严重且进展快速,但早期诊治可以明显改善预后,取得可以接受的短期和长期疗效;一些疾病如胆总管囊肿可以通过手术等治疗获得治愈;一些疾病如Alagille综合症等,虽无法根治,但可以通过药物和手术治疗延缓疾病进展,长期维持肝功能的代偿状态;在排除一些严重疾病后很多胆汁淤积症虽然病因不明,但可能自行缓解,远期预后良好。总之,父母和非专科大夫应该重视刚出生的婴幼儿胆汁淤积性疾病。


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